广州职工医保个人账户改革门诊报销更多住院待遇更好

针对职工医保个人账户改革,广州市医保局再次发布热点问题解答

羊城晚报全媒体记者 薛仁政 通讯员 穗医保

职工医保个人账户改革,是近段时间来市民广泛关注的话题。在 2021 年 12 月,广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》,明确建立健全门诊共济保障机制,提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平;职工医保个人账户成为 " 家庭账户 ",进一步扩大并规范个人账户使用范围。随后,省内包括广州在内的各地市在 2022 年 12 月 1 日前完成了改革。近日,广州市医保局针对市民和参保人关心的热点问题,再次发布了解答。

●个人账户的用途是什么?

职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式,在医保制度建立初期,实行 " 统筹基金管大病、个人账户管小病 ",个人账户主要用于保障门诊小病和药品的费用支出。个人账户是职工医保基金的一部分,由参保人按照规定使用,不是医保返还金,更不是福利补贴。

●为什么要改革个人账户?

个人账户在医保制度建立初期发挥了积极作用,但随着人民需求的提高、医疗水平的发展,个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗可在门诊进行,门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的,个人账户积累资金远不够用,剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担,负担较重。从国家到省市各层面都在探索解决这些问题的办法,实施改革。

●退休人员个人账户划入标准是如何确定的?

广州市职工医保个人账户的划入标准严格按照广东省的统一标准执行。《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》规定 " 退休人员个人账户月划入额度为 2021 年各地市基本养老金月平均金额的 2.8%",在国家规定的划入比例 2% 左右基础上,广东省就高执行划入比例。

改革后,广州市退休人员月划入金额为 169.08 元,扣除长护险金额 8.66 元,实际划入 160.42 元,划入金额处在全国上游水平。

●平常较少去医院看病的人群,个人账户划入金额减少后 " 吃亏 " 了吗?

短期来看,平常较少去医院看病的,减少了个人账户划入金额。但从长远来看,个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的,每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险,一旦患上大病,如果没有医保的有力保障,将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担,甚至造成灾难性支出,导致因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇,切实减轻参保群众的医疗负担。

●个人账户改革后,参保人在哪些方面可以获益?

——门诊报销更多。首先,月度限额调整为年度限额,参保人门诊可报销金额大幅提高。改革前 300 元 / 月,一年最多报 3600 元;2023 年,按新政策,退休人员限额为 10100 元 / 年,提高 6500 元;在职职工限额为 7200 元 / 年,提高 3600 元。其次,普通门诊报销比例提高了 5%-25%。另外,普通门诊报销范围扩大到与住院一致,改革前有些项目在门诊不能报销,住院才能报销;现在只要住院能报销的项目,门诊都能报销,如胃肠镜等治疗项目,CT、彩超、核磁共振等检查项目。

例如,陈先生因牙痛、牙龈出血 2022 年 12 月 6 日到区口腔医院治疗,当次就医做了检查和牙体修复术等治疗,医保报销了 2101.78 元。但按旧政策,当次仅能报销 300 元。

——住院待遇更好。改革后退休人员住院起付标准降低 30 元至 120 元,在职职工降低 150 元至 600 元。起付标准越低,可报销的门槛就越低。可报销的金额多了,享受到的待遇也提高了。

——就医更便捷。一是参保人门诊选点增加了 1 家中医医疗机构,一共可以有 3 个选点。二是取消了以前需先选 " 小点 "、再选 " 大点 " 的规定,可以直接选定 " 大点 " 进行就医。三是一体化社区卫生服务中心与服务站可视作一家选点。

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